Hospital General El Buen Samaritano
Hospital Referral from Batey Clinic
(Referencia Hospital del Operativo Medico)
Date (Fecha)______ Batey/Barrio_________________
Name of Referring Doctor (please print)__________________________
(Nombre del Doctor de la Referencia)
Patient Name___________________________ Age(Edad)_______
(Nombre del Paciente) Male(Hombre)/Female(Hembra)<please circle one>
Diagnosis(Diagnostico)__________________________
Medical Treatment(Tratamiento Medico) ______________________________________________
Reason for Referral__________________________________________________
(Motivo de la Referencia)
SPECIALITY(ESPECIALIDAD): Pediatrics(Pediatria) Gen. Medicine(Gral. Medicine) OB/GYN Cardiology(Cardiologia)
(please circle one) Opthamology(Oftalmologia) Diabetes(Diabetis) Internal Medicine(Medicina Interna)
Urology(Urologia) Dental(Dentista) Orthopedics(Ortopedia) Other(Otro)____________
Signature of Referring Doctor_________________________________
(Firma del Doctor de la Referencia)
Hospital General El Buen Samaritano
Hospital Referral from Batey Clinic
(Referencia Hospital del Operativo Medico)
Date (Fecha)______ Batey/Barrio_________________
Name of Referring Doctor (please print)__________________________
(Nombre del Doctor de la Referencia)
Patient Name___________________________ Age(Edad)_______
(Nombre del Paciente) Male(Hombre)/Female(Hembra)<please circle one>
Diagnosis(Diagnostico)__________________________
Medical Treatment(Tratamiento Medico) ______________________________________________
Reason for Referral__________________________________________________
(Motivo de la Referencia)
SPECIALITY(ESPECIALIDAD): Pediatrics(Pediatria) Gen. Medicine(Gral. Medicine) OB/GYN Cardiology(Cardiologia)
(please circle one) Opthamology(Oftalmologia) Diabetes(Diabetis) Internal Medicine(Medicina Interna)
Urology(Urologia) Dental(Dentista) Orthopedics(Ortopedia) Other(Otro)____________
Signature of Referring Doctor_________________________________
(Firma del Doctor de la Referencia)
Hospital General El Buen Samaritano
Surgical Referral from Batey Clinic
(Referencia Quirurgica del Operativo Medico)
Date (Fecha)_________ Batey/Barrio_________________
Name of Referring Doctor (please print)__________________________
(Nombre del Doctor de la Referencia)
Patient Name___________________________ Age(Edad)___
(Nombre del Paciente) Male(Hombre)/Female(Hembra)<please circle one>
Diagnosis(Diagnostico)__________________________
Medical Treatment(Tratamiento Medico)______________________________________________
Surgery Needed_________________________________
(Necesidad Quirurgica)
SPECIALITY(ESPECIALIDAD): Pediatrics(Pediatria) Gen. Medicine(Gral. Medicine) OB/GYN Cardiology(Cardiologia)
(please circle one) Opthamology(Oftalmologia) Diabetes(Diabetis) Internal Medicine(Medicina Interna)
Urology(Urologia) Dental(Dentista) Orthopedics(Ortopedia) Other(Otro)____________
Signature of Referring Doctor_________________________________
(Firma del Doctor de la Referencia)
Hospital General El Buen Samaritano
Surgical Referral from Batey Clinic
(Referencia Quirurgica del Operativo Medico)
Date (Fecha)_________ Batey/Barrio_________________
Name of Referring Doctor (please print)__________________________
(Nombre del Doctor de la Referencia)
Patient Name___________________________ Age(Edad)______
(Nombre del Paciente) Male(Hombre)/Female(Hembra)<please circle one>
Diagnosis(Diagnostico)__________________________
Medical Treatment(Tratamiento Medico)_____________________________________________
Surgery Needed_________________________________
(Necesidad Quirurgica)
SPECIALITY(ESPECIALIDAD): Pediatrics(Pediatria) Gen. Medicine(Gral. Medicine) OB/GYN Cardiology(Cardiologia)
(please circle one) Opthamology(Oftalmologia) Diabetes(Diabetis) Internal Medicine(Medicina Interna)
Urology(Urologia) Dental(Dentista) Orthopedics(Ortopedia) Other(Otro)____________
Signature of Referring Doctor_________________________________
(Firma del Doctor de la Referencia)
Hospital General El Buen Samaritano
Calle Circunvalacion #79, Alto de Villa Verde, La Romana, R.D.
Telefono: 550-0022
Referral for Tubal Ligation (Referencia para Salpingo)
Patient Name:_________________________ Batey/Barrio__________________
(Nombre del Patiente)
House#:________
(Numero de la Casa)
Date for Lab Analysis:__________________
(Fecha para los Analysis antes de la cirujia)
Schedule for the week of:________________
(Fijar para la semana de:)
Hospital General El Buen Samaritano
Calle Circunvalacion #79, Alto de Villa Verde, La Romana, R.D.
Telefono: 550-0022
Referral for Tubal Ligation (Referencia para Salpingo)
Patient Name:_________________________ Batey/Barrio__________________
(Nombre del Patiente)
House#:________
(Numero de la Casa)
Date for Lab Analysis:__________________
(Fecha para los Analysis antes de la cirujia)
Schedule for the week of:________________
(Fijar para la semana de:)
Hospital General El Buen Samaritano
Calle Circunvalacion #79, Alto de Villa Verde, La Romana, R.D.
Telefono: 550-0022
Referral for Tubal Ligation (Referencia para Salpingo)
Patient Name:_________________________ Batey/Barrio__________________
(Nombre del Patiente)
House#:________
(Numero de la Casa)
Date for Lab Analysis:__________________
(Fecha para los Analysis antes de la cirujia)
Schedule for the week of:________________
(Fijar para la semana de:)
Hospital General El Buen Samaritano
Calle Circunvalacion #79, Alto de Villa Verde, La Romana, R.D.
Telefono: 550-0022
Referral for Tubal Ligation (Referencia para Salpingo)
Patient Name:_________________________ Batey/Barrio__________________
(Nombre del Patiente)
House#:________
(Numero de la Casa)
Date for Lab Analysis:__________________
(Fecha para los Analysis antes de la cirujia)
Schedule for the week of:________________
(Fijar para la semana de:)
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